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內鏡清洗消毒，你的用水“自由”么？
2019/6/3
最近，朋友們發現荔枝的價格很高，有的朋友曬出了自己的荔枝，以此炫耀實現 “荔枝自由”，新詞 “荔枝自由” 隨即登上了熱搜。其實，除了荔枝，4月水果價格已經同比上漲11.9%，不僅僅是“荔枝自由”，還有“車厘子自由”、“西瓜自由”都越來越難以實現，連普通水果也快吃不起了。
但是，在我們醫療界消化內科，有一種自由，可能比“水果自由”更重要，那就是醫療用水。因為內鏡的清洗需要要用到水。軟式消化內鏡通過口腔或人工通道進入人體消化道進行各項檢查和治療，使用后不可避免的有微生物和有機物殘留，而軟式消化內鏡屬于重復使用性醫療器械，使用后需要進行清洗、消毒和滅菌的再處理以防止交叉感染。
今天，我們就來聊一聊一種特殊的自由--“用水自由”
2017年11月6日， 美國急救醫學研究所（Emergency Care Research Institute，ECRI）在其網站發布《2018年十大醫療技術危害》，以提醒醫療機構注重醫學裝備的安全性及可能給患者帶來的危害。
“內鏡清洗消毒不徹底使患者暴露于感染的風險之中”。
國外內鏡相關感染事件
2012年至2014年3年間，西雅圖的維吉尼亞梅森醫學中心爆出超級細菌感染案例，被感染的32人中有11人死亡。調查發現該中心使用的某些十二指腸鏡，經消毒之后仍檢出CRE。
2013年至2014年，美國FDA接到135例可能內鏡污染而感染病例的報告。
2015年又有新的報道，美國加利福亞州一家教學醫院數名患者在接受腸道內鏡檢查后出現嚴重不適癥狀，隨后被確診超級細菌CRE感染，截止報道時，7名確診患者中已有2人死亡、5人仍在接受救治；另有179人面臨感染風險。分析原因為內鏡可能未經嚴格消毒導致患者感染CRE 。
軟式內鏡清洗消毒的10個知識點
?。?）床旁處理時，棉紗擦拭應沿著操作部向先端部方向進行，否則有可能將紗布的線頭等塞進噴嘴里面，造成噴嘴堵塞。
?。?）內鏡在操作間與清洗消毒間轉運時，宜使用專門的內鏡推車。手持內鏡轉運非常容易導致磕碰，甚至發生內鏡先端部拖到地上被踩踏的情形。
?。?）及時清洗。內鏡診療的時候，送水送氣口里面容易殘留小塊人體組織或者血液、黏液，一且干結并累積則容易造成送水送氣管道的堵塞。
?。?）單獨清洗。內鏡若與尖銳器械或物品一同清洗，或者清洗槽有銳利的棱角都有可能將內鏡劃破，導致漏水。
?。?）打彎的角度要合適。在手持或者清洗的時候打彎角度不要太小，否則易造成內鏡內部折疊變形；在附件插人時也不宜打彎角度過小，蠻力塞入容易導致內部管道損傷。
?。?）推薦使用具有生物膜去除能力的清洗劑。研究表明軟式內鏡的管道結構復雜且不容易做到干燥，是生物膜滋生的良好場所。使用針對生物膜的清洗劑能夠有效降低生物膜的挑戰。
?。?）清洗刷要一用一換。防止將清洗上一條內鏡時裹挾的污物帶到下一次內鏡清洗中造成交叉感染。
?。?）清洗、漂洗流程中使用的內鏡擦拭布應一用一更換，清洗液（多酶洗液）也應每清洗1條內鏡后及時更換。
?。?）可復用的內鏡附件使用消毒劑消毒后，應采用純化水或無菌水漂洗干凈，干燥備用，而不是自來水。
?。?0）不同種類的內鏡，或者相同種類但由不同廠商生產的內鏡，其適用消毒或者滅菌方式可能不同。應在購買后、使用前仔細閱讀廠商說明書。
內鏡現在分成軟式內鏡和硬式內鏡，兩者在結構上面沒有太多區別，各家的結構類似。構成材料有區別，軟式內鏡是柔軟的材料構成，基本都是特氟龍和一些特殊高分子材料。硬式內鏡都是鋼材構成。
不管是軟式內鏡還是硬式內鏡，都是需要對內管道和外表面進行清洗，消毒和滅菌。
軟式和硬式內鏡在消毒程序上有區別，目前我國要求，軟式內鏡是需要達到高水平消毒，不同的消毒劑和不同用途的軟式內鏡有相對應的浸泡消毒時間，并且手工清洗消毒的內鏡和內鏡專用清洗機處理的內鏡，在消毒時間上也略有不同。
硬式內鏡因為是通過創口侵入人體，所以要求除了消毒以外，還需要滅菌。消毒一般采用熱力消毒（熱水煮沸，通常在清洗機中清洗的時候，清洗機程序自動進行），滅菌是壓力蒸汽滅菌。
關于軟式內鏡消毒，在國際上也有一些專家提出，檢查類和治療類的內鏡應當出別對待。究其原因，和軟式內鏡的使用有關系。軟式內鏡在發明的時候，是作為食管胃部檢查用途的，而當時認為，食管胃部雖然是體內環境，可算是同體外連通，不算無菌環境，因此軟式內鏡只需要高水平消毒即可?，F在隨著醫學的發展，軟式內鏡不光只是作為檢查了，臨床有很多胃部和十二指腸的一些治療和手術都會突破這個無菌環境，造成一些病人的術后感染。例如 ERCP、ESD 這樣的內鏡下常規治療，會造成體內的創口，實際就是破壞了正常體內無菌環境。那么這樣的內鏡下治療，軟式內鏡只是一個高水平消毒是不夠的，需要滅菌處理。
醫療用水新規范指出：消毒內鏡器械沖（清）洗用水應符合GB 5749的要求，細菌菌落總數≤100CFU/mL；終末漂洗水應選用純化水，細菌菌落總數≤10CFU/100mL，電導率≤15 μS/cm（25 ℃），生產純化水所使用濾膜口徑≤0.2μm，不得檢出銅綠假單胞菌、沙門氏菌和大腸菌群；硬式內鏡器械如采用化學消毒劑滅菌的，滅菌后應使用無菌水沖洗。
做到無菌，就需要清除水中雜質和細菌。
水中雜質通常分為九種。
1、微粒物質。包括泥沙、鐵銹、藻類、懸浮物等肉眼可見的微粒雜質，微粒物質是造成濁度、色度、氣味的主要來源。
2、膠體物質。膠體物質是比離子物質大而比顆粒物質小的物質。膠體是許多分子和離子的集合物。
3、離子物質。包括陽離子和陰離子。離子物質通常易溶于水中，可以用離子交換或除鹽等方法予以去除。
4、不反應的溶解氣體。是指如氮氣等不與水產生化學反應，產生引入離子污染物到水中的化合物且影響水的PH值的氣體。
5、可反應的溶解氣體。天然水中常見的溶解氣體有氧氣、二氧化碳，有時還有硫化氫和氨氣等。這些溶解于水中的氣體，大都對金屬有腐蝕作用，是引起水系統金屬腐蝕的重要因素。
6、微生物。主要指水中的細菌含量。
7、熱源。熱源又稱細菌內毒素，主要用于醫藥用水特別是注射用水時需考量熱源的含量控制。
8、有機物。水中的有機物主要是腐殖酸、生活污水和工業廢水的污染物。
9、殘留消毒劑。自來水公司為控制水中的細菌含量，會添加消毒劑來控制總細菌數。常用的消毒劑為含氯制劑，當氯加到水中會產生含氧化性極強的化合物如余氯。
我們很支持內鏡的清洗、滅菌、消毒工作由機器來完成的，這樣可以做到一個統一的標準化的結果，避免了很多人為因素的干擾，而清洗和滅菌的過程，也是需要一個完整的處理系統來支持，確保內鏡是高水平消毒、無菌的結果。內鏡的清洗、滅菌和消毒的效果靠的是設備的科學性以及操作人員的責任心。
但是，在我們醫療界消化內科，有一種自由，可能比“水果自由”更重要，那就是醫療用水。因為內鏡的清洗需要要用到水。軟式消化內鏡通過口腔或人工通道進入人體消化道進行各項檢查和治療，使用后不可避免的有微生物和有機物殘留，而軟式消化內鏡屬于重復使用性醫療器械，使用后需要進行清洗、消毒和滅菌的再處理以防止交叉感染。
今天，我們就來聊一聊一種特殊的自由--“用水自由”
2017年11月6日， 美國急救醫學研究所（Emergency Care Research Institute，ECRI）在其網站發布《2018年十大醫療技術危害》，以提醒醫療機構注重醫學裝備的安全性及可能給患者帶來的危害。
“內鏡清洗消毒不徹底使患者暴露于感染的風險之中”。
國外內鏡相關感染事件
2012年至2014年3年間，西雅圖的維吉尼亞梅森醫學中心爆出超級細菌感染案例，被感染的32人中有11人死亡。調查發現該中心使用的某些十二指腸鏡，經消毒之后仍檢出CRE。
2013年至2014年，美國FDA接到135例可能內鏡污染而感染病例的報告。
2015年又有新的報道，美國加利福亞州一家教學醫院數名患者在接受腸道內鏡檢查后出現嚴重不適癥狀，隨后被確診超級細菌CRE感染，截止報道時，7名確診患者中已有2人死亡、5人仍在接受救治；另有179人面臨感染風險。分析原因為內鏡可能未經嚴格消毒導致患者感染CRE 。
軟式內鏡清洗消毒的10個知識點
?。?）床旁處理時，棉紗擦拭應沿著操作部向先端部方向進行，否則有可能將紗布的線頭等塞進噴嘴里面，造成噴嘴堵塞。
?。?）內鏡在操作間與清洗消毒間轉運時，宜使用專門的內鏡推車。手持內鏡轉運非常容易導致磕碰，甚至發生內鏡先端部拖到地上被踩踏的情形。
?。?）及時清洗。內鏡診療的時候，送水送氣口里面容易殘留小塊人體組織或者血液、黏液，一且干結并累積則容易造成送水送氣管道的堵塞。
?。?）單獨清洗。內鏡若與尖銳器械或物品一同清洗，或者清洗槽有銳利的棱角都有可能將內鏡劃破，導致漏水。
?。?）打彎的角度要合適。在手持或者清洗的時候打彎角度不要太小，否則易造成內鏡內部折疊變形；在附件插人時也不宜打彎角度過小，蠻力塞入容易導致內部管道損傷。
?。?）推薦使用具有生物膜去除能力的清洗劑。研究表明軟式內鏡的管道結構復雜且不容易做到干燥，是生物膜滋生的良好場所。使用針對生物膜的清洗劑能夠有效降低生物膜的挑戰。
?。?）清洗刷要一用一換。防止將清洗上一條內鏡時裹挾的污物帶到下一次內鏡清洗中造成交叉感染。
?。?）清洗、漂洗流程中使用的內鏡擦拭布應一用一更換，清洗液（多酶洗液）也應每清洗1條內鏡后及時更換。
?。?）可復用的內鏡附件使用消毒劑消毒后，應采用純化水或無菌水漂洗干凈，干燥備用，而不是自來水。
?。?0）不同種類的內鏡，或者相同種類但由不同廠商生產的內鏡，其適用消毒或者滅菌方式可能不同。應在購買后、使用前仔細閱讀廠商說明書。
內鏡現在分成軟式內鏡和硬式內鏡，兩者在結構上面沒有太多區別，各家的結構類似。構成材料有區別，軟式內鏡是柔軟的材料構成，基本都是特氟龍和一些特殊高分子材料。硬式內鏡都是鋼材構成。
不管是軟式內鏡還是硬式內鏡，都是需要對內管道和外表面進行清洗，消毒和滅菌。
軟式和硬式內鏡在消毒程序上有區別，目前我國要求，軟式內鏡是需要達到高水平消毒，不同的消毒劑和不同用途的軟式內鏡有相對應的浸泡消毒時間，并且手工清洗消毒的內鏡和內鏡專用清洗機處理的內鏡，在消毒時間上也略有不同。
硬式內鏡因為是通過創口侵入人體，所以要求除了消毒以外，還需要滅菌。消毒一般采用熱力消毒（熱水煮沸，通常在清洗機中清洗的時候，清洗機程序自動進行），滅菌是壓力蒸汽滅菌。
關于軟式內鏡消毒，在國際上也有一些專家提出，檢查類和治療類的內鏡應當出別對待。究其原因，和軟式內鏡的使用有關系。軟式內鏡在發明的時候，是作為食管胃部檢查用途的，而當時認為，食管胃部雖然是體內環境，可算是同體外連通，不算無菌環境，因此軟式內鏡只需要高水平消毒即可?，F在隨著醫學的發展，軟式內鏡不光只是作為檢查了，臨床有很多胃部和十二指腸的一些治療和手術都會突破這個無菌環境，造成一些病人的術后感染。例如 ERCP、ESD 這樣的內鏡下常規治療，會造成體內的創口，實際就是破壞了正常體內無菌環境。那么這樣的內鏡下治療，軟式內鏡只是一個高水平消毒是不夠的，需要滅菌處理。
醫療用水新規范指出：消毒內鏡器械沖（清）洗用水應符合GB 5749的要求，細菌菌落總數≤100CFU/mL；終末漂洗水應選用純化水，細菌菌落總數≤10CFU/100mL，電導率≤15 μS/cm（25 ℃），生產純化水所使用濾膜口徑≤0.2μm，不得檢出銅綠假單胞菌、沙門氏菌和大腸菌群；硬式內鏡器械如采用化學消毒劑滅菌的，滅菌后應使用無菌水沖洗。
做到無菌，就需要清除水中雜質和細菌。
水中雜質通常分為九種。
1、微粒物質。包括泥沙、鐵銹、藻類、懸浮物等肉眼可見的微粒雜質，微粒物質是造成濁度、色度、氣味的主要來源。
2、膠體物質。膠體物質是比離子物質大而比顆粒物質小的物質。膠體是許多分子和離子的集合物。
3、離子物質。包括陽離子和陰離子。離子物質通常易溶于水中，可以用離子交換或除鹽等方法予以去除。
4、不反應的溶解氣體。是指如氮氣等不與水產生化學反應，產生引入離子污染物到水中的化合物且影響水的PH值的氣體。
5、可反應的溶解氣體。天然水中常見的溶解氣體有氧氣、二氧化碳，有時還有硫化氫和氨氣等。這些溶解于水中的氣體，大都對金屬有腐蝕作用，是引起水系統金屬腐蝕的重要因素。
6、微生物。主要指水中的細菌含量。
7、熱源。熱源又稱細菌內毒素，主要用于醫藥用水特別是注射用水時需考量熱源的含量控制。
8、有機物。水中的有機物主要是腐殖酸、生活污水和工業廢水的污染物。
9、殘留消毒劑。自來水公司為控制水中的細菌含量，會添加消毒劑來控制總細菌數。常用的消毒劑為含氯制劑，當氯加到水中會產生含氧化性極強的化合物如余氯。
我們很支持內鏡的清洗、滅菌、消毒工作由機器來完成的，這樣可以做到一個統一的標準化的結果，避免了很多人為因素的干擾，而清洗和滅菌的過程，也是需要一個完整的處理系統來支持，確保內鏡是高水平消毒、無菌的結果。內鏡的清洗、滅菌和消毒的效果靠的是設備的科學性以及操作人員的責任心。
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